domingo, 31 de julho de 2011

 

Caso Clínico 03/08/2011

Uma mulher dextra HIV positiva de 33 anos foi admitida no hospital por cefaléia e confusão mental após um acidente de carro. Ela estava sem cinto de segurança e colidiu seu carro em baixa velocidade, tendo batido sua cabeça contra o vidro dianteiro do carro. Ela não perdeu a consciência, mas testemunhas contaram que ela estava se comportando de forma estranha. Na avaliação em outro hospital ela estava desorientada. Não havia sinais externos de trauma e os sinais vitais estavam normais. Resultados de estudos laboratoriais de rotina foram normais. TC de crânio sem contraste mostrou áreas hipodensas em ambos os hemisférios, sem contusões ou hemorragias. Dexametasona foi administrada EV e ela foi transferida para esse hospital.

Na sala de emergências ela relatou cefaléia leve, mas nenhum outro sintoma. Ela não se lembrava do acidente. Quatro anos antes ela descobriu que era portadora do vírus HIV quando um exame ginecológico encontrou displasia cervical de alto grau. A contagem de CD4 era de 211 células/mm³ e a carga viral mostrou 476.000 cópias virais/mm. Não havia evidências de co-infecção com hepatite B ou C, sífilis ou tuberculose. Anticorpos contra CMV foram encontrados no sangue, enquanto anticorpos contra toxoplasmose foram negativos. Tratamento anti-retroviral foi iniciado. Após isso, a contagem de CD4 permaneceu consistentemente acima de 200 células/mm³ e houve queda da carga viral para menos de 400 cópias virais/mm.

Dois anos antes da admissão, cefaléias diárias iniciaram e pioraram gradualmente ao longo de várias semanas. Ela foi admitida em outro hospital onde uma punção lombar revelou líquor com pleocitose linfocítica. Ela foi tratada com aciclovir intravenoso e as cefaléias gradualmente melhoraram durante um período de 2 meses. Seis meses mais tarde as cefaléias retornaram. Ela foi então admitida novamente no hospital com queixas de cefaléia, mal estar geral, fotofobia, vômitos e ataxia da marcha. Uma ressonância magnética (RM) do encéfalo com administração de contraste paramagnético (gadolíneo) revelou captação leptomeníngea difusa com lesões hiperintensas extensas e assimétricas em T2 e FLAIR na substância branca subcortical e profunda de ambos os hemisférios cerebrais, núcleos da base e região dorsal da ponte. O exame do líquor mostrou 76 células com 93% de linfócitos e 7% de monócitos, proteínas de 85 mg/dl, glicose de 57 mg/dl e PCR negativo para herpes simples tipo 1 e 2. Meningite de Mollaret foi diagnosticada e aciclovir foi administrado EV por 10 dias. Ela recebeu alta com valaciclovir e foi encaminhada para o ambulatório de neurologia.

Quando ela foi vista no ambulatório de neurologia 1 ano antes da admissão as cefaléias tinham melhorado alguma coisa e ela não tinha outros sintomas. Ela descreveu as cefaléias como em peso, leve, constantes, holocranianas e sem achados neurológicos focais. O exame de fundo de olho mostrou edema de papilas bilateralmente. O exame neurológico foi normal, incluindo o exame do estado mental. Duas semanas mais tarde um líquor mostrou pressão de abertura de 38 cm/H2O, 28 leucócitos com 90% de linfócitos e 10% de monócitos, proteínas de 92 mg/dl, glicose de 61 mg/dl e presença de duas bandas oligoclonais. Resultados de exames laboratoriais mostraram CD4 de 581/mm³, CD8 de 533/mm³, AST de 23 U/l, ALT de 27 U/l, FAN de 1:640 com padrão pontilhado, IgG para EBV < 10.240, PCR para EBV positivo no sangue e carga viral < 50 cópias/mm. Acetazolamida foi prescrita, mas a paciente não tomou. No retorno após 1 mês as cefaléias tinham melhorado mais e o edema de papila tinha desaparecido. Um novo líquor foi obtido com ela assintomática e mostrou 23 leucócitos com 94% de linfócitos e 6% de monócitos, proteína de 79 mg/dl, glicose de 55 mg/dl, lactato de 1.5 mmol/l e presença de três bandas oligoclonais. A RM do encéfalo foi repetida e mostrou resolução da captação leptomeníngea, porém com persistência das lesões hiperintensas assimétricas e confluentes em T2 e FLAIR em ambos os hemisférios. Durante os próximos meses ela permaneceu bem, exceto por breve recorrência das cefaléias associadas com leve esquecimento, que se resolveram sem nenhuma intervenção terapêutica. Ela tinha história pregressa de pneumonia bacteriana, depressão leve e histerectomia devido à hiperplasia cervical. Na admissão, suas medicações incluíam lopinavir, ritonavir, emtricitabina-tenofovir, valaciclovir e paroxetina. Ela não tinha alergias conhecidas a medicamentos. Ela nasceu na África subsaariana e tinha imigrado para os EUA 6 anos antes da admissão. Ela era divorciada e trabalhava como técnica de enfermagem. Ela não tinha filhos. Usava bebidas alcoólicas ocasionalmente e não fumava ou usava drogas ilícitas. Ela teve 5 parceiros sexuais em sua vida, mas não estava sexualmente ativa no momento da admissão. Uma irmã tinha falecido de AIDS na África. Ambos os pais e os outros irmãos estavam saudáveis. Não havia história familiar de doenças neurológicas. No exame físico ela estava alerta, porém confusa e apavorada, e com percepção limitada de sua situação. Ela estava desatenta e era incapaz de articular suas queixas coerentemente. Ela alternava períodos de lentificação psicomotora com períodos de agitação. Ela seguiu um comando simples, mas foi incapaz de realizar tarefas mais complexas. Sua linguagem parecia normal, embora ela falasse pouco. O exame das outras funções cognitivas foi impossível devido à falta de colaboração e desatenção. Os sinais vitais estavam normais. As pupilas eram simétricas com 3 mm de diâmetro e reativas à luz. Os reflexos tendinosos estavam hiperativos e as respostas plantares eram extensoras bilateralmente. O restante dos exames físico geral e neurológico estavam normais. A RM do encéfalo após a administração de gadolíneo revelou extensa anormalidade difusa do sinal na substância branca em uma distribuição diferente daquela obtida cerca de 4 meses antes, com algumas áreas de melhora, porém com novas lesões em outras áreas. Captação meníngea não foi detectada. A angiografia por RM dos vasos do pescoço e intracerebrais não mostrou alterações.


A paciente foi admitida na enfermaria da neurologia, onde suas medicações foram mantidas. Incontinência urinária foi notada no primeiro dia. Uma punção lombar revelou pressão de abertura de 20 cm/H2O, 33 leucócitos com 97% de linfócitos e 3% de monócitos, proteínas de 102 mg/dl, glicose de 64 mg/dl, PCR para herpes negativo, < 400 cópias virais, anticorpos para EBV IgG de 1:256, anticorpos para EBV IgM < 1:1 e PCR para vírus JC negativo. Um EEG mostrou lentificação difusa, mais proeminente nas derivações anteriores. Durante os próximos dias, o exame neurológico permaneceu inalterado.

No sexto dia, um procedimento diagnóstico foi realizado.

Comentários:
Diagnostico do caso: sindrome inflamatoria da reconstituicao imune
 

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