segunda-feira, 15 de agosto de 2011

 

Caso Clínico 17/08/2011

Uma mulher de 33 anos foi internada no hospital por edema facial, febre e hipotensão. Ela tinha história de esclerose múltipla remitente-recorrente e sofria de fadiga grave. Três semanas antes da admissão, o neurologista dela prescreveu modafinil para tratar a fadiga. Uma semana mais tarde ela desenvolveu edema periorbital, secreção conjuntival clara e um rash eritematoso e pruriginoso na face e couro cabeludo. Ela suspendeu o uso do modafinil e iniciou um anti-histamínico a base de difenidramina, mas o rash não melhorou. Três dias após ela procurou a emergência de um hospital próximo à casa dela e ciproeptadina foi prescrita, mas o farmacêutico vendeu ferfenazina por engano. Dois dias mais tarde ela foi reavaliada no mesmo hospital, quando o erro foi notado. Prednisona 60 mg/dia e ciproeptadina foram prescritos. O rash facial melhorou transitoriamente, porém recorreu 5 dias antes da admissão. Lesões similares se desenvolveram nas costas e tórax.

A paciente sofre de esclerose múltipla, uma doença desmielinizante crônica do sistema nervoso central, na forma de surtos e remissões, a mais comum das apresentações da esclerose múltipla. Outras formas de apresentação da esclerose múltipla incluem primariamente progressiva, secundariamente progressiva e progressiva com surtos. O sintoma mais comum da esclerose múltipla é fadiga, presente em quase todos os pacientes, independente dos déficits neurológicos focais determinados pelas placas de desmielinização. Modafinil é uma droga estimulante do sistema nervoso central não anfetamínica, aprovada pelo FDA para o tratamento da narcolepsia, entretanto, também é utilizada de forma “off-label” em pacientes com transtorno de hiperatividade com déficit de atenção, transtorno do sono associado com trabalho em turnos e para o tratamento da fadiga nos pacientes com esclerose múltipla e outras doenças crônicas. A ocorrência de eritema periorbital e secreção conjuntival clara associada com rash pruriginoso na face e couro cabeludo sugere um processo alérgico. Como este quadro iniciou temporalmente relacionado com o início do modafinil, esta droga foi interrompida. O uso de um anti-histamínico (difenidramina) não aliviou os sintomas, que só melhoraram parcialmente após a introdução de prednisona e ciproheptadina (anti-histamínico). Entretanto, após poucos dias os sintomas recrudesceram e afetaram as costas e o tórax, sugerindo falência do tratamento.

Ao exame físico havia edema ao redor dos olhos, nariz, orelha esquerda e um rash urticariforme no dorso. Ciproeptadina foi suspensa e ranitidina foi iniciada. Durante os próximos 2 dias um edema doloroso da mandíbula esquerda e dor nos quadris se desenvolveram e o edema facial e o eritema próximo ao olho esquerdo aumentaram. Ela retornou ao hospital próximo da casa dela e recebeu doxiciclina para uma suposta celulite da face. No dia anterior à admissão o edema facial piorou, com desconforto na orelha esquerda, visão borrada, dor pélvica e disúria. Ela então procurou o hospital novamente.

A piora do edema facial eritematoso fez com que o médico assistente inicia-se doxiciclina, um antibiótico do grupo das tetraciclinas. Este grupo de antibióticos tem ação bacteriostática e têm ação contra várias bactérias gram-positivas e gram-negativas, principalmente mycoplasmas, ricketsias, clamídia, espiroquetas e alguns protozoários (ameba). A atividade antipneumocócica é similar a dos macrolídios. Quase todos os Haemophilus influenzae são inibidos. Também tem atividade moderada contra alguns enterococos resistentes a vancomicina. Devido à emergência de cepas resistentes, as tetraciclinas têm perdido muito de sua utilidade como agentes de amplo espectro. Atualmente são as drogas de escolha para infecções por clamídia, mycoplasma, ricketsias e vibriões (cólera). Devido à boa atividade contra pneumococos, hemófilos, clamídia, legionela e mycoplasma, a doxiciclina é uma boa opção para o tratamento empírico da pneumonia adquirida na comunidade. Celulite é uma infecção difusa da pele causada geralmente por agentes gram positivos, embora bacilos gram-negativos como E coli possam ser a causa em alguns pacientes. As lesões geralmente são vermelhas e quentes. O tratamento empírico com cefalexina ou oxacilina geralmente é adequado. A piora da acuidade visual associada com piora do edema facial sugere comprometimento da órbita com dano ao nervo óptico. Tratamento efetivo deve ser rapidamente instituído para evitar perda da visão. Dor pélvica e disúria sugerem uma infecção urinária concomitante.

Ela parecia ansiosa. A temperatura era de 37.5°C, a pressão arterial de 131/74 mm Hg, o pulso de 148 bpm, e a saturação de O2 de 96% em ar ambiente. Havia um rash facial maculopapular e edema de face, da glândula parótida esquerda, do canal auditivo externo esquerdo e linfadenopatia cervical bilateral. Os níveis de glicose sérica, eletrólitos, função renal e hepática estavam normais. O hematócrito estava em 46% e a hemoglobina em 16 g/dl, 9200 leucócitos com discreta linfopenia. Noventa minutos após a chegada na emergência, meperidina e prometazina foram administradas, seguidas por famotidina e difenidramina. Logo após ela se queixou de tontura e escurecimento visual. A pressão arterial foi medida em 70/40 mm Hg, e a temperatura foi de 38.5°C. Um eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal e leve desvio do eixo para a direita. Clindamicina, prednisona e mais difenidramina foram administrados, seguidos por paracetamol e hidrocodona. Aproximadamente 18 horas após a chegada ao hospital, ela foi transferida para um hospital de referência para avaliação otorrinolarigológica do edema facial e do pescoço.


A paciente estava taquicárdica e subfebril. A pressão arterial e a saturação de oxigênio estavam normais. Após administração de meperidina (analgésico narcótico) e prometazina (anti-histamínico) a paciente apresentou sintomas pré-sincopais, queda da pressão arterial e aumento da temperatura. Estes sintomas podem ter sido precipitados pelas drogas administradas, mas podem representar uma piora do quadro infeccioso. A linfadenopatia cervical sugere um processo reativo. O hemograma não é infeccioso, embora mostre leve linfopenia. O ECG mostrou apenas taquicardia sinusal, um achado inespecífico. A clindamicina é uma antibiótico ativo contra organismos gram-positivos, incluindo S. pneumoniae, S. viridans, streptococus do grupo A e S. aureus, embora resistência tenha sido descrita para todos estes germes. Enterococos, MRSA e S. epidermidis são resistentes. Adicionalmente, a clindamicina é ativa contra anaeróbios, incluindo bacteróides, clostridium, peptococcus, prevotella, peptostreptococcus e fusobacterium. Entretanto, resistência tem sido descrita em 10 a 20% dos bacteróides isolados, e agentes alternativos devem ser considerados em infecções muito graves causadas por anaeróbios. A clindamicina é o agente de escolha para infecções anaeróbias menos severas como pneumonia aspirativa, infecções pélvicas e abdominais, frequentemente em combinação com outras drogas (aminoglicosídeos, cefalosporinas, fluorquinolonas). Sucesso também tem sido relatado em osteomielite stafilocócica e associada com penicilina na síndrome do choque tóxico causada por estreptococos do grupo A. A clindamicina também é usada nos pacientes com neurotoxoplasmose alérgicos à sulfadiazina.

Esclerose múltipla foi diagnosticada 4 anos atrás após um episódio de neurite óptica. Uma lesão hiperintensa em T2 e FLAIR foi observada na RM do encéfalo. Seus sintomas na ocasião eram visão borrada, formigamento e fraqueza no braço e perna esquerdos, além de fadiga grave. Um pulso com metilprednisolona foi administrado. Outros medicamentos prescritos incluíram acetato de glatirâmer, amantadina e daclizumab.

Neurite óptica é uma das manifestações mais comuns da esclerose múltipla. Ela se caracteriza por perda unilateral da visão, que se desenvolve de horas a poucos dias. O déficit varia de escotomas pequenos a perda da percepção da luz. Dor ocular, principalmente pela movimentação é característica. Perda do reconhecimento de cores é geralmente a manifestação mais precoce. No exame físico há perda do reflexo fotomotor no lado afetado. Quando a inflamação atinge o disco óptico (papilite), há edema de papila, mas em 2/3 dos pacientes a inflamação é retrobulbar, não causando anormalidades no fundo de olho. Os pacientes geralmente recuperam gradualmente a acuidade visual. Se houver lesão severa, atrofia da papila óptica pode se desenvolver. Quando ela ocorre como primeira manifestação da doença é chamada de síndrome clinicamente isolada. Qualquer apresentação isolada inicial de esclerose múltipla é assim chamada. Muitos pacientes com neurite óptica não desenvolvem esclerose múltipla, mas aproximadamente 40% irá desenvolver EM em 10 anos. Os principais fatores de risco para evolução para EM são sexo feminino, presença de múltiplas lesões hiperintensas em T2 ou FLAIR na ressonância magnética do encéfalo e presença de bandas oligoclonais no líquor. Outras causas de neurite óptica incluem infecções virais (sarampo, caxumba, influenza, zoster), doenças auto-imunes (particularmente lúpus eritematoso sistêmico), sífilis, deficiência de vitamina B12 e por disseminação de inflamação das meninges, órbita e seios paranasais. Também se devem descartar lesões compressivas do nervo óptico ou tumores primários do nervo óptico no diagnóstico diferencial da neurite óptica. Pulsoterapia com metilprednisolona é o tratamento de escolha para os surtos de esclerose múltipla e para o tratamento de um episódio isolado de neurite óptica idiopática. O uso de corticóide oral piora o prognóstico da neurite óptica. Em pacientes com episódio isolado de neurite óptica, mas com múltiplas lesões desmielinizantes na RM do encéfalo, há benefício do início precoce de terapia com interferon beta ou acetato de glatirâmer, com redução do risco de evolução para EM de 25% em 2-3 anos.
O copaxone (acetato de glatirâmer) utilizado no passado pela paciente é um copolímero aprovado pelo FDA para o tratamento da esclerose múltipla com forma em surtos e remissões. Ele pode ser usado em alternativa ao uso dos interferons beta, reduzindo o número de surtos e de lesões captantes de contraste na RM. Ao contrário dos interferons, o copaxone não causa anormalidade da função hepática, leucopenia ou disfunção tireoidiana, além de não estar associado com depressão. A típica reação flu-like associada com o interferon não ocorre com o copaxone. Entretanto, aproximadamente 15% dos pacientes usando copaxone experimentam uma reação sistêmica auto-limitada após a injeção caracterizada por opressão torácica, rubor cutâneo, ansiedade, dispnéia e palpitações. Esta reação é imprevisível, pode ocorrer em qualquer momento durante o tratamento, e frequentemente é confundida com isquemia cardíaca. A dose do copaxone é de 20 mg SC ao dia. A amantadina é usada para fadiga e o dadizumab é um anticorpo monoclonal imunomodulador em fase de testes para EM.

Ela tinha história de transtorno bipolar que estava sendo tratado com sertralina e oxcarbazepina. Eletrocardiograma e ecocardiograma foram normais 2 anos antes da admissão. Ela era alérgica a amoxacilina e doxiciclina. Ela vivia com o marido e um filho, fumava 5 a 10 cigarros por dia, bebia raramente e não usava drogas ilícitas. Havia história familiar de doença arterial coronariana, hipertensão, transtorno bipolar, e uma tia tinha lúpus eritematoso sistêmico.

O transtorno bipolar faz parte dos transtornos do humor, onde episódios de depressão ocorrem concomitantes ou não a episódios de mania. Os critérios diagnósticos para um episódio depressivo maior, segundo o DSM-IV incluem: (1) humor depressivo a maior parte do dia, quase todos os dias; (2) interesse ou prazer muito diminuídos; (3) perda ou ganho significativo de peso; (4) insônia ou hipersônia; (5) agitação ou retardo psicomotor; (6) falta de energia ou fadiga; (7) sentimento de desvalia ou culpa inapropriada; (8) capacidade diminuída para pensar ou se concentrar; (8) pensamentos recorrentes de morte ou suicídio. Os critérios diagnóstico para mania, segundo o DSM-IV incluem: presença de um período de humor anormal e persistentemente elevado ou irritável. O período de alteração do humor geralmente está acompanhado de (1) auto-estima aumentada ou sensação de grandiosidade; (2) necessidade de sono diminuída; (3) frequência e intensidade da fala aumentada; (4) fuga de idéias, com experiência subjetiva de que os pensamentos estão fugindo; (5) distraibilidade; (6) aumento das atividades; (7) comportamento social inadequado e (8) falta de julgamento para atividades importantes (compras desnecessárias, gasto inadequado de dinheiro, indiscrições sexuais e investimentos arriscados nos negócios). História familiar é muito comum no transtorno bipolar.


No exame físico a pressão arterial era de 118/70 mm Hg, o pulso de 135 bpm, e a temperatura de 38.9°C; a frequência respiratória de 20, e a saturação de O2 de 99% em ar ambiente. Ela aparentava gravemente enferma. O exame físico estava inalterado. Sangue foi colhido para hemoculturas. Um ECG mostrou taquicardia sinusal e alterações inespecíficas de ST e T. Vancomicina, levofloxacino, clindamicina e hidrocortisona foram iniciados.
Uma TC do pescoço e um Rx de tórax foram realizados.


Neste momento a paciente parecia doente, taquicárdica e febril. A tomografia do pescoço realizada após a administração de contraste mostrou uma opacidade arredondada com halo de captação periférica e necrose central no músculo masseter esquerdo, considerado como um possível abscesso. Linfadenopatia cervical esquerda também foi observada. Embora um abscesso de masseter seja uma condição rara, germes incluindo bactérias, fungos e parasitas (cisticercose) podem causar abscessos localizados nesta área. Cobertura para gram-positivos, gram-negativos, MRSA e anaeróbios foi instituída após início de vancomicina, levofloxacina e clindamicina. Um novo ECG foi novamente inespecífico, mostrando apenas taquicardia sinusal e anormalidades inespecíficas de ST e T.

Na manhã seguinte, 21 horas após a chegada ao hospital ela relatou opressão torácica, pior durante a inspiração. Um ECG mostrou taquicardia sinusal, desvio do eixo para a direita, elevação de 1 a 2 mm no segmento ST em DI, aVL, V4, V5 e V6. Também foi visto depressão de ST < 1 mm em DIII, aVR e V1. Uma CK total foi de 2830 U/l, a CK-MB foi de 31 ng/ml e a troponina foi de 1 ng/ml. Heparina e metoprolol foram administrados EV. A pressão arterial caiu para 92/53 mm Hg e então para 71/30 mm Hg, e dopamina e soro fisiológico foram infundidos EV. O ecocardiograma transtorácico revelou leve disfunção ventricular esquerda com hipocinesia da parede inferior e septo. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 43%. Havia um discreto derrame pericárdico. Ela foi então transferida para a UTI cardíaca.

Dor torácica sempre é um sintoma que gera muita ansiedade nos pacientes, e de certa forma, nos médicos assistentes também. Pode ser causada por várias doenças cardíacas, pulmonares, pleurais, musculoesqueléticas, radiculares, esofageanas e psiquiátricas. Isquemia miocárdica é uma causa frequente de dor torácica cardíaca e a mais importante a ser identificada para prevenir complicações. Ela é mais frequentemente sentida como sensação de desconforto e opressão que dor propriamente dita. Isto aumenta ainda mais a possibilidade de ser ignorada pelo paciente e pelo médico. Sintomas isquêmicos geralmente melhoram dentro de 5 a 20 minutos, mas podem durar mais. Sintomas progressivos ou durante o repouso podem representar uma angina instável, devido à ruptura e trombose de uma placa aterosclerótica coronariana. Episódios prolongados frequentemente representam infarto do miocárdio, embora 1/3 dos pacientes com IAM não tenham dor. Quando presente, a dor geralmente é acompanhada de ansiedade e inquietude. A localização geralmente é retroesternal ou precordial esquerda com possível irradiação para o pescoço, mandíbula, ombro, superfície medial do braço, região epigástrica ou região dorsal. Dor isquêmica pode ser precipitada por exercício, refeições, frio, estresse ou uma combinação destes fatores. Pode ser aliviada pelo repouso na angina estável, mas não na angina instável ou no infarto. Outras causas de dor torácica cardíaca incluem miocardiopatia hipertrófica, estenose aórtica, pericardite e miocardite. Pericardite pode se acompanhar de frêmito cardíaco e melhora com a posição supina e inclinação para frente. Tanto pericardite como miocardite geralmente se acompanham de febre e podem piorar com a respiração, simulando dor pleurítica. Prolapso de válvula mitral também pode causar dor torácica atípica em muitos pacientes. Dissecção aórtica classicamente produz dor torácica de forte intensidade com irradiação para o dorso. A dor torácica deste paciente piorava com a respiração e está acompanhada de febre, fazendo pensar a princípio em dor pleurítica (pneumonia), principalmente devido à paciente ter baixo risco de doença coronariana (mulher jovem, sem hipertensão, dislipidemia ou diabetes), embora tenha história familiar positiva e seja tabagista. Entretanto, o Rx de tórax foi normal. O hemograma também não é sugestivo de infecção bacteriana (ausência de leucocitose ou leucopenia, ausência de desvio à esquerda), mas mostra um grau de linfopenia, sugerindo uma doença viral. O ECG mostrado abaixo evidenciou taquicardia sinusal com elevação difusa do segmento ST de 1 mm ou mais nas derivações DI, DII, AVL, V2 e V6. As enzimas cardíacas estavam altas (CK total 2872, CK-MB 31.8 e troponina 1.04) e aumentaram ainda mais quando repetidas após 12 horas (CK total 3098, CK-MB 38.8 e troponina 1.48) e 24 horas (CK total 2574, CK-MB 52.2 e troponina 3.95). Uma dosagem do fragmento N-terminal do BPN (peptídeo natriurético cerebral) foi bastante elevada (7988). Embora analisando esses dados, inicialmente nós possamos ter a impressão de síndrome coronariana aguda, a idade e o sexo da paciente, a elevação difusa de ST não obedecendo uma distribuição arterial específica, a elevação relativamente discreta dos marcadores cardíacos e a disfunção ventricular esquerda traduzida pela elevação do peptídeo natriurético cerebral sem tradução eletrocardiográfica nos fazem pensar em miopericardite. A presença de febre reforça ainda mais esta suspeita. A queda acentuada da pressão arterial após a administração de um betabloqueador (metoprolol) mostra a dependência dela em aumentos simpaticamente mediados da frequência cardíaca e na contratilidade cardíaca para manter a pressão arterial. Estes achados sugerem um débito cardíaco grandemente reduzido. O ecocardiograma transtorácico mostrou leve disfunção sistólica do ventrículo esquerdo com hipocinesia das paredes inferior e septal e uma pequena efusão pericárdica, com inversão atrial direita

Na chegada à UTI, a PA era de 149/119 mm Hg, com pulso paradoxal de 7 mm Hg, o pulso de 135 bpm, e a temperatura de 38.5°C; a frequência respiratória era de 20 e a saturação de O2 com cateter a 6 litros minutos foi de 90%. Crepitantes foram ouvidos em ambas as bases pulmonares. A pressão venosa jugular era de 11 cmH2O e não havia sinal de Kusmaull. O restante do exame cardíaco foi normal. Os membros estavam quentes e sem edema.

Embora tenha havido aumento da pressão arterial após ressucitação agressiva de volume, a reduzida pressão de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica) sugere débito cardíaco baixo. Esta observação associada com pulso venoso jugular elevado e estertores crepitantes basais sugere disfunção miocárdica acentuada causada por um dos seguintes mecanismos: contratilidade diminuída, tamponamento cardíaco ou ambos. O pulso paradoxal é um sinal de tremendo significado diagnóstico e prognóstico, podendo ser visto em uma variedade de doenças cardíacas e extracardíacas. Refere-se à diminuição da amplitude ou desaparecimento do pulso durante a inspiração. É chamado de paradoxal porque os sons cardíacos podem ser ouvidos no precórdio enquanto o pulso radial não é sentido. Também pode ser medido pela mensuração da pressão arterial durante a inspiração e a expiração. Observa-se assim uma queda da pressão sistólica de mais de 10 mmHg durante a inspiração. Para entender melhor o pulso paradoxal, vamos revisar a fisiologia da influencia respiratória no volume de pulso em condições normais. A pressão arterial flutua durante o ciclo respiratório, caindo com a inspiração e aumentando com a expiração. As alterações na pressão intratorácica durante a respiração são transmitidas para o coração e grandes vasos. Durante a inspiração o ventrículo direito distende devido ao aumento do retorno venoso, o septo ventricular se abaúla em direção ao ventrículo esquerdo, reduzindo o tamanho do ventrículo esquerdo. Além disso, o aumento da perfusão sanguínea para os pulmões expandidos diminui o enchimento do ventrículo esquerdo e o débito cardíaco. Adicionalmente, a pressão intratorácica negativa durante a inspiração é transmitida para a aorta. A pressão negativa relativamente maior na circulação pulmonar comparada com o átrio esquerdo em pacientes com doenças pericárdicas causa fluxo reverso de sangue do átrio esquerdo para as veias pulmonares durante a inspiração. Portanto, a queda do débito cardíaco durante a inspiração reflete-se pela queda da pressão arterial sistólica, que em condições normais não é superior a 10 mmHg. De uma forma geral, o pulso paradoxal ocorrerá como resultado dos seguintes mecanismos, isoladamente ou em combinação: (1) limitação em aumentar o fluxo sanguíneo inspiratório para o ventrículo direito e para a artéria pulmonar; (2) represamento maior que o normal de sangue na circulação pulmonar; (3) grande diferença nas pressões intratorácicas durante a inspiração e expiração; (4) interferência no retorno venoso atrial durante a inspiração. Causas cardíacas de pulso paradoxal incluem tamponamento cardíaco, derrame pericárdico, pericardite constritiva, cardiomiopatia restritiva, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico. Causas pulmonares extracardíacas incluem asma brônquica e pneumotórax hipertensivo. Causas não-pulmonares extracardíacas incluem choque anafilático, volvo do estômago, hérnia diafragmática, obstrução da veia cava superior e obesidade mórbida. O sinal de Kussmaul é um aumento paradoxal na pressão e distensão venosa periférica durante a inspiração. O principal mecanismo é uma alteração na forma do pericárdio com aumento da pressão intrapericárdica e obstrução do retorno venoso para o coração. Geralmente acompanha o pulso paradoxal, embora não esteja presente nesta paciente.

Na manhã seguinte o Rx de tórax mostrou edema pulmonar peri-hilar. A área cardíaca e o mediastino estavam normais. Um novo ecocardiograma mostrou piora da função ventricular esquerda, com fração de ejeção de 32%, aumento da espessura da parede ventricular esquerda, disfunção ventricular direita e discreto derrame pericádico circunferencial, inversão ventricular e atrial direita, além de importante variação respiratória do fluxo mitral e tricúspide no doppler. O paciente foi levado para a hemodinâmica e um catéter de Swan-Ganz foi introduzido. A pressão atrial direita, a pressão diastólica final do ventrículo direito e a pressão capilar pulmonar média estavam entre 20 e 25 mmHg. O débito cardíaco foi de 2.2 litros por minuto. Pericardiocentese foi realizada, revelando uma pressão pericárdica média de 23 mmHg. Após a aspiração de 150 ml de um líquido rosáceo e discretamente turvo, o débito cardíaca subiu para 3.3 litros por minuto. A angiografia coronariana não mostrou obstruções.

O Rx evidenciou edema pulmonar peri-hilar e o segundo ecocardiograma mostrou piora dos parâmetros de função cardíaca. O débito cardíaco estava diminuído e aumentou após drenagem de 150 ml de derrame pericárdico por pericardiocentese. Um cateterismo coronariano não mostrou evidências de obstrução arterial. Embora a lista de cardiomiopatias seja extensa, a rápida deterioração da função sistólica desta paciente, na ausência de doença valvular ou isquêmica, sugere uma miocardite aguda. Uma outra possibilidade que foi brevemente considerada no diagnóstico diferencial foi o envolvimento cardíaco por sarcoma ou linfoma, tendo em vista a presença de febre, massa de tecidos moles (no masseter) e linfadenopatia cervical. Entretanto, o envolvimento miocárdico por tumores tipicamente se apresenta com fisiologia restritiva e arritmias, ao invés e disfunção sistólica rapidamente progressiva. Além disso, a análise do líquido pericárdico não mostrou células neoplásicas.

O fluido pericárdico aspirado tinha 1530 leucócitos/mm³, com 63% de eosinófilos. O nivel de proteínas foi de 4.5 g/dl, a amilase foi de 21 U/l e a LDH foi de 744 U/l. Um esfregaço de GRAM não revelou microorganismos. Solumedrol na dose de 1 grama EV ao dia foi iniciado.

O diagnóstico diferencial das miocardites também é extenso e várias formas de miocardite merecem consideração neste caso. Miocardite viral geralmente é precedida por um pródromo viral, embora este achado não seja sensível nem específico. Clinicamente se apresenta desde lenta progressão para insuficiência cardíaca até rápida progressão para choque cardiogênico. O ECG geralmente mostra alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T. Achados ecocardiográficos variam de ventrículo esquerdo não dilatado na fase aguda até ventrículo esquerdo severamente dilatado na fase crônica. A apresentação desta paciente é melhor descrita como miocardite fulminante com ventrículo esquerdo espessado e não dilatado, com severa disfunção sistólica levando a choque cardiogênico. Os pacientes podem se recuperar espontaneamente ou morrer. Miocardite bacteriana seria uma possibilidade nesta paciente devido ao possível abscesso de masseter. Entretanto, na miocardite bacteriana era de se esperar um fluido pericárdico purulento e choque séptico necessitando uso de drogas vasoativas. Doença de Lyme pode se apresentar com rash cutâneo e miocardite, mas esta última é geralmente leve, ao contrário do que ocorreu nesta paciente. Miocardite auto-imune deve ser considerada nesta jovem mulher com diagnóstico prévio de uma outra doença auto-imune (esclerose múltipla), rash cutâneo e história familiar de lúpus eritematoso sistêmico. Tanto lupus quanto polimiosite podem estar associados com pericardite ou miocardite, mas a miocardite tende a ser leve. Entretanto, a paciente deste caso não tem manifestações sorológicas, dermatológicas ou reumatológicas destas doenças. A CK elevada poderia sugerir polimiosite, mas a ausência de fraqueza muscular e a elevação da troponina sugerem que essa elevação é conseqüência da doença miocárdica, e não da musculatura esquelética. Miocardite idiopática de células gigantes é uma doença fulminante que tipicamente afeta pessoas entre a 4° e a 5° décadas. Aproximadamente 20% dos pacientes tem uma doença auto-imune, embora miocardite de células gigantes não tenha sido descrita em associação com esclerose múltipla. É comum haver sintomas antecedentes de infecção do trato respiratório superior e dor torácica é incomum. Sintomas de insuficiência cardíaca se desenvolvem num período de semanas a meses, com deterioração rápida da função cardíaca nos estágios terminais da doença. Distúrbios de condução e taquicardia ventricular podem ocorrer devido à infiltração dos fascículos e do miocárdio, mas elevação do segmento ST é extremamente rara. Na ecocardiografia ocorre dilatação do ventrículo esquerdo sem hipertrofia, com áreas de hipocinesia segmentar ou difusa. A efusão pericárdica com eosinófilos, a dor torácica e a elevação do segmento ST vistos nesta paciente não são típicos de miocardite idiopática de células gigantes. Cardiomiopatias eosinofílicas apresentam uma grande variação de apresentações clínicas e achados anatomopatológicos. Endocardite de Loffler é uma miocardiopatia restritiva devido à doença endomiocárdica com trombo mural (endocardite trombótica), sendo secundária a eosinofilia de muitas causas (reação de hipersensibilidade a drogas, doença alérgica, infestação parasitária, síndrome de Churg-Strauss, poliarterite nodosa, leucemia eosinofílica e doença de Hodgkin). É mais comum em climas temperados. Febre e rash cutâneo são comuns. O início é subagudo. Falência ventricular direita é mais comum que esquerda. Eosinofilia periférica está quase sempre presente. Os biomarcadores de necrose geralmente são normais. O ECG mostra alterações inespecíficas de ST e T. Geralmente é irreversível. Fibrose endomiocárdica é uma cardiomiopatia restritiva afetando pessoas em climas tropicais com eosinofilia inconsistente, geralmente ausente. O início é gradual. A falência cardíaca também predomina no coração direito. Os biomarcadores geralmente são normais. O ECG mostra alterações inespecíficas de ST e T. Também é irreversível. Em ambas estas doenças, que provavelmente constituem um continuum, os sintomas tipicamente se desenvolvem gradualmente durante um período de meses a anos. Esta paciente, ao contrário, teve um declínio rápido da função ventricular esquerda. A miocardite eosinofílica aguda (também conhecida como miocardite por hipersensibilidade) é causada por uma reação por hipersensibilidade a drogas e se caracteriza por rash, febre, eosinofilia periférica e biomarcadores de necrose elevados. O ECG ocasionalmente mostra elevação de ST. O ecocardiograma mostra leve disfunção sistólica, espessamento do miocárdio por edema e, ocasionalmente, derrame pericárdico. Insuficiência cardíaca é tipicamente leve, e os pacientes geralmente morrem de arritmias, ao invés de falência de bomba. Muitas drogas tem sido implicadas, incluindo antibióticos (sulfonamidas, trimetroprim-sulfametoxazol, beta-lactâmicos, tetraciclinas, aminoglicosídeos), anti-arritmicos (quinidina, procainamida, lidocaína), anti-hipertensivos (metildopa), diuréticos (tiazídicos, furosemida), anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina), antidepressivos tricíclicos, neurolépticos fenotiazídicos, clozapina, isoniazida, estreptomicina, antiinflamatórios não esteróides, sulfoniuréias e metilxantinas. O início dos sintomas após a introdução da droga varia de dias a meses. Geralmente é autolimitada, melhorando com a retirada da droga ofensora. A miocardite eosinofílica necrotizante aguda é uma forma fulminante da miocardite eosinofílica aguda por hipersensibilidade. Apresenta-se por falência cardíaca severa que se desenvolve dentro de dias a semanas. Embora o início de uma nova droga é frequentemente o precipitante (especialmente em pacientes com história de rash alérgico), ocorrem casos no contexto de infecções virais ou parasitárias, síndrome de Churg-Strauss ou síndrome hipereosinofílica. Febre e rash cutâneo são comuns. A apresentação frequentemente mimetiza um IAM com dor torácica, elevação de ST e aumento dos biomarcadores de necrose miocárdica. Eosinofilia está presente em muitos casos, mas pode ser leve. Ecocardiografia tipicamente revela câmaras de tamanho normal (refletindo início súbito da doença), espessamento da parede do coração (provavelmente refletindo edema) e disfunção sistólica difusa, biventricular. Derrame pericárdico é visto em 75% dos casos, ocasionalmente causando tamponamento cardíaco. A mortalidade excede 50% e a morte ocorre em poucos dias após o início da doença. O tratamento consiste no uso de pulso de corticosteróide, suporte ventricular mecânico ou farmacológico, ou ambos. Em razão do tempo de evolução e da severidade da doença desta paciente, o diagnóstico mais provável é miocardite eosinofílica necrotizante aguda. A presença de dor torácica, elevação do segmento ST, ausência de bloqueio de condução e a presença de derrame pericárdico tornam miocardite idiopática de células gigantes improvável. A exposição a medicamentos associados com miocardite por hipersensibilidade, a presença de rash e febre e a presença de líquido pericárdico rico em eosinófilos favorecem o diagnóstico de miocardite eosinofílica necrotizante aguda em vez de miocardite viral fulminante. Como o tratamento destas três doenças é diferente, é importante um diagnóstico específico.

A eletroforese de proteínas sérica e os níveis de imunoglobulinas estavam normais. Um fator anti-nuclear foi de 1:40 com padrão pontilhado. Outros auto-anticorpos foram negativos. No quarto dia de UTI o Rx de tórax mostrou piora do edema pulmonar. Um outro ecocardiograma não mostrou derrame pericárdico, mas detectou pior da função ventricular, com fração de ejeção ventricular esquerda de 16%. Um procedimento diagnóstico foi realizado.

A massa do masseter esquerdo revelou um processo inflamatório com infiltração de eosinófilos. A positividade do fator anti-nuclear de 1:40 é inespecífica, e a negatividade dos outros auto-anticorpos reforça a ausência de lúpus ou outras doenças inflamatórias do colágeno. Este ecocardiograma mostra piora acentuada da função cardíaca, indicando progressão da doença. Devido à importância do diagnóstico específico para o tratamento adequado, o procedimento diagnóstico realizado foi uma biópsia endomiocárdica que revelou extenso infiltrado inflamatório composto principalmente de eosinófilos e macrófagos, associados com necrose de miócitos.

Análise imunohistoquímica mostrou que os linfócitos eram quase inteiramente células T CD3, com predomínio de CD4 em relação ao CD8. Não havia espessamento endocárdico ou vasculite necrotizante, nem a presença de células gigantes. Não havia efeito citopático viral ou parasitas intracelulares e nenhum outro microorganismo foi encontrado. Na ausência de infecção, estes achados histológicos são compatíveis com miocardite eosinofílica necrotizante aguda. Neste paciente ela é mais provavelmente uma manifestação de severa miocardite por hipersensibilidade induzida por drogas. No momento da biópsia ventricular, um balão intra-aórtico foi instalado devido à deterioração da função ventricular esquerda. Inicialmente a função ventricular melhorou e a dopamina foi diminuída. Entretanto, na noite do quarto dia de hospital, uma taquiarritmia ventricular se desenvolveu e a paciente faleceu. Na autópsia, o coração estava aumentado (468 g), com leve dilatação ventricular e uma aparência moteada do miocárdio, refletindo necrose envolvendo mais de 80% da superfície miocárdica.

Músculo esquelético retirado do deltóide, diafragma e músculos extraoculares mostrou alterações histológicas similares às do músculo cardíaco. Análise do aspirado do músculo masseter esquerdo mostrou eosinófilos, macrófagos, fragmentos de músculo esquelético necrótico e células gigantes. No fígado havia pequenas zonas de necrose que contém células inflamatórias, predominantemente macrófagos, com um menor número de células T e raros eosinófilos. Estes achados indicam a presença de uma reação inflamatória necrotizante sistêmica, associada com eosinófilos e células gigantes. Vários processos sistêmicos podem se associar com células gigantes no coração, incluindo sarcoidose, febre reumática aguda, artrite reumatóide, vasculites associadas com ANCA (granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa, síndrome de Churg Strauss), amiloidose, infecções (fungos, micobactérias, parasitas), nenhuma das quais estava presente nesta paciente. Tanto células gigantes como eosinófilos podem estar presentes na miocardite de células gigantes, miocardite por hipersensibilidade e miocardite eosinofílica necrotizante aguda. A paciente morreu em 2006 e, desde então, a caixa de modafinil foi modificada para incluir uma advertência da possibilidade de reação de hipersensibilidade multi-orgânica potencialmente fatal. O cérebro e a medula espinhal também foram examinado na autópsia. As placas de esclerose múltipla que foram identificadas nos exames de imagem foram confirmadas pelos exames macroscópicos e microscópicos, mostrando perda de mielina, com relativa preservação dos axônios. Embora as placas fossem crônicas, havia infiltrado inflamatório perivascular moderado com predomínio de células T CD4. Inflamação também estava presente na medula espinhal, predominantemente no cordão posterior, associada com gliose, mas sem desmielinização. Também havia inflamação das leptomeninges e da porção proximal dos nervos periféricos. Ainda embora nenhuma destas lesões continha eosinófilos , a distribuição do processo inflamatório (tanto no sistema nervoso central como no periférico) e a ausência de desmielinização ativa associada sugere que esta inflamação represente reação de hipersensibilidade necrotizante sistêmica em vez de esclerose múltipla.

Comentários:
Na minha opinião, essa mulher não tem EM, mas sofre de LES com comprometimento neurológicos (neurolupus) e sistêmico. LES provocou Hipertensão pulmonar secundária, levando a comprometimento das camaras direitas do coraçao, alteraçoes pulmonares, derrame pericárdico (devido a pericardite lúpica), febre. O caso diz que EM foi dado a partir de 1 lesão hiperintensa em T2 e FLAIR, além de outras alterçoes neurológicas, mas acredito que EM apresenta várias lesoes em subst branca. O LES poderia entrar como "culpado" por todo esse quadro neurológico, psicótico e cardiológico! Imagino que o procedimento diagnóstico tenha sido biopsia do pericárdio ou a tratamento diagnóstico ao resolver LES.. Outra coisa estranha nesse caso é terem dado doxiciclina para tratar celulite de face, além de que ela é alérica a doxiciclina.. aff!
 
Amiloidose!!!

Alexandre
 

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