quarta-feira, 7 de setembro de 2011
Caso Clínico 14/09/2011
Um homem de 31 anos com AIDS avançada procurou a emergência por um evento sincopal testemunhado. Ele notou tontura e escurecimento visual enquanto caminhava do banheiro para a sala. Enquanto conversava com seu companheiro, ele subitamente perdeu a consciência e o tônus motor. Sua respiração parecia difícil. Seu amigo ligou para o SAMU. Ele recuperou a consciência após 2 minutos e não se lembrou do evento. Não havia evidência de atividade tônico-clônica ou confusão pós-ictal. Ele negou dor torácica, tosse, palpitações, pleurisia, vertigem, dispnéia, febre, calafrios, náuseas, vômitos ou incontinência.
Onze dias antes ele esteve hospitalizado com febre e piora de uma diarréia crônica. Ele tinha lesões de pele histologicamente consistentes com ectima gangrenoso, embora o GRAM e as culturas sanguíneas e de uma amostra de biópsia tenhan sido negativas. Exame de fezes e culturas foram negativas. Ele melhorou com antibióticos de amplo espectro e ganciclovir. Após 4 dias ele recebeu alta e continuou a receber os antibióticos através de um catéter central de inserção periférica.
A contagem de CD4 mais recente era de 25 células/mm e a carga viral era de 554 cópias/ml. Ele não teve resposta satisfatória a múltiplos regimes antiretrovirais e estava tomando tenofovir, emtricitabina, tipranavir, ritonavir e enfluvirtide. A história pregressa incluia retinite por citomegalovírus, polirradiculopatia, anemia crônica, sarcoma de Kaposi, carcinoma de células escamosas do ânus e hipotensão ortostática. Os medicamentos utilizados eram dapsona, fluconazol, gabapentina, clonazepam, trazodona, folato, citalopram e fludrocortisona. Ele era fumante, mas não bebia ou usava drogas.
No exame inicial na emergência ele tinha temperatura de 37°C, pressão arterial de 70/40 mm Hg, frequência cardíaca de 126 bpm, frequência respiratória de 16, e saturação de 99% em ar ambiente. Ele estava caquético, mas sem sofrimento aparente. As membranas mucosas estavam secas. O exame cardíaco mostrou taquicardia com ritmo regular. As carótids não tinham sopros. Ambos os pulmões estavam limpos à ausculta e seus pés e mãos estavam quentes, com pulsos presentes e com leve edema. Ele não tinha alteração de memória ou outros domínios cognitivos. Os nervos cranianos estavam intactos. A força muscular estava normal e uma manobra de Mingazzinni foi negativa. Testes cerebelares foram normais. Havia diminuição da sensibilidade tátil nos pés. Ele recebeu 3 litros de fluídos intravenosos, com aumento da PA para 100/60 mm Hg e diminuição da FC para 110 bpm.
Laboratório mostrou sódio de 137 mEq/l, potássio de 3.5 mEq/l, uréia de 3 mg/dl e creatinina de 0.6 mg/dl. Havia 2000 leucócitos/mm³ com 82% de neutrófilos e 4% de bastões. O hematócrito era de 28% e as plaquetas de 124.000 mm³. Esses valores não tinham se alterado desde a última admissão. A CK total foi de 27 U/L e a troponina I estava abaixo do nível de detecção do método. O dímero D foi maior que 4000 ng/ml. O parcial de urina foi normal. O ECG mostrou taquicardia sinusal com eixo normal, intervalos normais e alteração difusa da repolarização. Um Rx de tórax não revelou processos cardiopulmonares agudos.
O exame cardíaco foi repetido pela equipe médica e revelou FC de 97 bpm, uma segunda bulha proeminente e uma terceira bulha audível (galope). A pressão venosa jugular foi de 11 cm. Não havia história de pulso paradoxal.
Um ecocardiograma transtorácico demonstrou contração ventricular esquerda normal, porém com acinesia septal. O ventrículo direito estava moderadamente dilatado, com parede livre hipocinética e ápice preservado.
Um procedimento diagnóstico foi realizado.
Onze dias antes ele esteve hospitalizado com febre e piora de uma diarréia crônica. Ele tinha lesões de pele histologicamente consistentes com ectima gangrenoso, embora o GRAM e as culturas sanguíneas e de uma amostra de biópsia tenhan sido negativas. Exame de fezes e culturas foram negativas. Ele melhorou com antibióticos de amplo espectro e ganciclovir. Após 4 dias ele recebeu alta e continuou a receber os antibióticos através de um catéter central de inserção periférica.
A contagem de CD4 mais recente era de 25 células/mm e a carga viral era de 554 cópias/ml. Ele não teve resposta satisfatória a múltiplos regimes antiretrovirais e estava tomando tenofovir, emtricitabina, tipranavir, ritonavir e enfluvirtide. A história pregressa incluia retinite por citomegalovírus, polirradiculopatia, anemia crônica, sarcoma de Kaposi, carcinoma de células escamosas do ânus e hipotensão ortostática. Os medicamentos utilizados eram dapsona, fluconazol, gabapentina, clonazepam, trazodona, folato, citalopram e fludrocortisona. Ele era fumante, mas não bebia ou usava drogas.
No exame inicial na emergência ele tinha temperatura de 37°C, pressão arterial de 70/40 mm Hg, frequência cardíaca de 126 bpm, frequência respiratória de 16, e saturação de 99% em ar ambiente. Ele estava caquético, mas sem sofrimento aparente. As membranas mucosas estavam secas. O exame cardíaco mostrou taquicardia com ritmo regular. As carótids não tinham sopros. Ambos os pulmões estavam limpos à ausculta e seus pés e mãos estavam quentes, com pulsos presentes e com leve edema. Ele não tinha alteração de memória ou outros domínios cognitivos. Os nervos cranianos estavam intactos. A força muscular estava normal e uma manobra de Mingazzinni foi negativa. Testes cerebelares foram normais. Havia diminuição da sensibilidade tátil nos pés. Ele recebeu 3 litros de fluídos intravenosos, com aumento da PA para 100/60 mm Hg e diminuição da FC para 110 bpm.
Laboratório mostrou sódio de 137 mEq/l, potássio de 3.5 mEq/l, uréia de 3 mg/dl e creatinina de 0.6 mg/dl. Havia 2000 leucócitos/mm³ com 82% de neutrófilos e 4% de bastões. O hematócrito era de 28% e as plaquetas de 124.000 mm³. Esses valores não tinham se alterado desde a última admissão. A CK total foi de 27 U/L e a troponina I estava abaixo do nível de detecção do método. O dímero D foi maior que 4000 ng/ml. O parcial de urina foi normal. O ECG mostrou taquicardia sinusal com eixo normal, intervalos normais e alteração difusa da repolarização. Um Rx de tórax não revelou processos cardiopulmonares agudos.
O exame cardíaco foi repetido pela equipe médica e revelou FC de 97 bpm, uma segunda bulha proeminente e uma terceira bulha audível (galope). A pressão venosa jugular foi de 11 cm. Não havia história de pulso paradoxal.
Um ecocardiograma transtorácico demonstrou contração ventricular esquerda normal, porém com acinesia septal. O ventrículo direito estava moderadamente dilatado, com parede livre hipocinética e ápice preservado.
Um procedimento diagnóstico foi realizado.
# postado por Neurologia Maringá @ 18:40 
Comentários:
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Perdoe-me se eu viajar muito.... heheheh... mas eu acredito que esse paciente possui um quadro prévio de enteropatia pelo HIV agravada por infecção secundária do trato gastrointestinal (como por exemplo, por Criptosporidium ou até mesmo CMV, compatível inclusive com os antecedentes patológicos dele)e que pode inclusive predispor a lesões de ectima gangrenoso. Em relação ao quadro clínico atual, hábitos de vida e em virtude da politerapia, ele está em vigência de um choque cardiogênico devido a um IAM (eu acho!). Drogas como a dapsona podem predispor a tromboembolismo. É isso aê! Jéssyca
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